Negocios

Reforma a la salud de Petro: así funciona el negocio de las EPS que busca acabar

Mientras un sector considera que las EPS sí deben ser eliminadas y avanzar hacia un fortalecimiento del sistema público, otro lo ve complejo ya que tomaría tiempo y más recursos

Pacientes en una sala de espera del hospital Mario Gaitán Yanguas en Soacha, departamento de Cundinamarca, Colombia, el viernes 9 de julio de 2021.
19 de octubre, 2022 | 01:01 AM

Bogotá — Casos relacionados con largas esperas para la aprobación de una cita médica, cirugías o medicamentos, así como problemas para acceder a una especialista o hasta exámenes para el segmento mayoritario de la población que no puede pagar medicina prepaga han puesto a las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) durante años en la mira.

Ahora, el presidente colombiano, Gustavo Petro, plantea una reforma al sistema de salud en la que no tiene en cuenta a las EPS, a las cuales el Estado colombiano transfirió hace unos 30 años la administración de los recursos del sistema, al mismo tiempo que se encargan de gestionar el riesgo de salud de la población y el financiero.

Si bien desde el sector se destaca que tras el surgimiento de las EPS a raíz de la Ley 100 de 1993 se han logrado avances en cobertura, indicadores de salud y protección financiera, del lado de los usuarios también hay la percepción de un desmejoramiento de estos servicios y barreras en el acceso que dificultan el diagnóstico a tiempo.

PUBLICIDAD

Las EPS comenzaron a regañadientes, eran seguros privados de medicina prepagada. Les dicen: ‘Mire, vengan a administrar la seguridad social que les vamos a dar un valor per cápita a cambio de un plan de beneficios y ustedes van a tener unos ingresos estables permanentes’. Esa fue la oferta que se les hizo (…). Después se dieron cuenta de que el negocio era tener el mayor número de individuos afiliados, porque por cada uno reciben una UPC, eso se llama economía de escala. Y segundo, entre más articulados tengan todos sus proveedores: la misma red de servicios, los medicamentos, los trabajadores precarizados a través de cooperativas, eso fue lo que hizo Saludcoop.

Profesor Mario Esteban Hernández

La eliminación de las EPS “es un debate ya viejo, no es de este Gobierno solamente, se ha venido discutiendo desde muy el comienzo de la Ley 100, porque es un modelo muy particular, no se encuentra tan fácilmente en otros países”, explica en entrevista con Bloomberg Línea el médico, doctor en Historia y académico de la Universidad Nacional de Colombia, Mario Esteban Hernández.

En términos simples, expone, Colombia cuenta en la actualidad con un sistema de seguridad social en el que las personas cotizan obligatoriamente de sus salarios para acceder a la salud y los que demuestran ser pobres son finalmente subsidiados por el Estado a través de impuestos.

Todo eso va a un fondo que gestiona la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) y esos recursos se trasladan a las EPS para que sean estas las que organicen las redes de atención.

PUBLICIDAD

El reto para el sistema es que hay muchas personas que no están accediendo efectivamente a los servicios, y cuando llegan a EPS en donde encuentran una red, se desatrasan en sus necesidades en salud. Es importante avanzar y terminar esto, definiendo los recursos suficientes para el sistema.

Presidenta de Acemi, Paula Acosta

En la actualidad, se calcula que hacen parte del sistema cerca de 48 millones de colombianos y extranjeros, por lo que “remplazar la capacidad desarrollada durante más de 30 años por las EPS toma tiempo y toma muchos más recursos”, señaló a una consulta de Bloomberg Línea la presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), Paula Acosta.

La industria de las EPS en Colombia es poderosa y las compañías del sector están entre las más grandes del país con ingresos operacionales millonarios, siendo las mejor ubicadas en el listado Nueva EPS ($12,8 billones), EPS Sura ($8,1 billones), EPS Sanitas ($7,2 billones), entre otras.

Aun así, Acemi indica que las EPS, con base en los datos oficiales de la Superintendencia Nacional de Salud, tienen entre el 1% y el 3% de utilidades, mientras que los márgenes crecen en los prestadores, que están por encima del 10%, y en la industria farmacéutica.

Los problemas financieros de las EPS

Un miembro del personal del hospital se encuentra en una ventana de recepción en el Hospital San José en Maicao, La Guajira, Colombia, el sábado 11 de agosto de 2018.dfd

Hasta julio de este año un total de 14 EPS en el país estaban en proceso de liquidación por “poner en riesgo tanto la vida de sus afiliados como la estabilidad financiera de sus redes de prestación”, según la Superintendencia de la Salud.

Únicamente entre julio de 2021 y junio de 2022 esa entidad ordenó la liquidación de las EPS Comparta, Coomeva y Medimás, así como la toma de posesión y la intervención forzosa para administrar sobre la EPS Emssanar.

Y aunque el sistema es poderoso, “al mismo tiempo no atiende a las personas en donde el negocio no les funciona”, manifestó el profesor Mario Esteban Hernández, quien dice ser “del sector de la sociedad que piensa que es necesario cambiar ese modelo, es decir, retirar a las EPS, de manera progresiva, transitoria”.

PUBLICIDAD

De lo que se ha conocido de la propuesta de reforma se que tiene las secretarías de salud y los entes territoriales operarían como los nuevos gestores del riesgo en salud, pero Acemi cree que estos no tienen esa capacidad.

“Las experiencias que hemos tenido en el pasado han demostrado que no es un buen camino, que además de ser mucho más costoso es mucho menos eficiente y, en el corto plazo, no funciona. Al día se prestan 2,2 millones de atenciones, imagínese usted recrear toda esa capacidad a través de miles de secretarías de salud”, afirmó la presidenta de Acemi.

En este sentido, el profesor Mario Esteban Hernández dice que el reto es poder integrar toda la capacidad y fuerza de trabajo de las EPS en una nueva forma de la administración de los recursos, que seguramente sería un Adres descentralizado, por regiones.

PUBLICIDAD

“Que sea el Adres el que organice el pago de la atención, que seguramente sería mayoritariamente a través de la red pública, especialmente donde está todo tan abandonado en el área rural, las zonas urbanas marginadas, etc. Y también haga una complementariedad entre la red pública y la red privada para armar la red en cada territorio, incluidas las ciudades, obviamente”, propuso.

La reforma a la salud

Una sala de emergencias se ve a bordo del USNS Comfort frente a la costa de Riohacha, Colombia, el miércoles 28 de noviembre de 2018dfd

Aunque el Gobierno colombiano se ha concentrado en las últimas semanas en la reforma tributaria, también ha venido allanando el camino para las transformaciones que pretende hacer en el campo de la salud y las EPS han quedado en el centro de las discusiones.

PUBLICIDAD

El presidente de la Sociedad Internacional de Economía de la Salud e Investigación de Resultados (ISPOR Colombia), Miguel Amézquita-Delgado, manifestó en entrevista con Bloomberg Línea que acabar con las EPS eventualmente vendría a suprimir un actor del sistema que seguramente encontraría la manera de adaptarse a través de planes complementarios, pero no arregla el problema de fondo.

La pregunta sería quién, cómo, cuándo y con qué transitoriedad se asumiría la gestión del riesgo en salud y el riesgo financiero. Esto requeriría reestructurar la red de prestadores y un fortalecimiento de capacidades del hospital público, en el que creería que todos estamos de acuerdo”, apuntó.

A propósito de este último punto, Amézquita-Delgado dice que en el marco de esta reforma a la salud se debería hacer un análisis detallado con enfoque territorial y tener en cuenta las características epidemiológicas de la población para así establecer sus necesidades en salud y estructurar la oferta, bien sea con prestadores de servicios públicos o privados.

PUBLICIDAD

“Con los resultados de los anteriores análisis técnicos se podrá establecer en dónde puede satisfacer la demanda la red pública hospitalaria y dónde deberá complementarse con la red privada o bien estructurar los servicios, que eso toma tiempo, recurso humano y financiero: ¡ese es el debate de fondo!”, apuntó.

Para Amézquita-Delgado, al final, “a los pacientes no les importa quién está detrás de la atención (público o privado); lo que les importa es que si tienen una necesidad en salud los atiendan oportunamente, con calidad, eficiencia y humanidad. Y se habla que en alrededor de 400 municipios, de los poco más de 1.000 de Colombia, la única opción de puerta de entrada al sistema es el hospital público, que, sin duda, reitero, se debe fortalecer y proteger, pero también ser consciente de hasta donde alcanza y se debe derivar”.

Las fallas del sistema actual

Para ISPOR, las recientes liquidaciones de EPS en el país han mostrado que la situación de inviabilidad financiera se dejó avanzar demasiado en el tiempo, “amparados en que ‘el Estado solo es el rector y el mercado se autorregularía’”.

PUBLICIDAD

También, añade, expone los problemas derivados del hecho de que “las EPS se mezclan con cajas de compensación bajo un mismo patrimonio”, por lo que “en eso sí se debe seguir trabajando en la claridad en la regulación”.

El presidente de ISPOR dice que “cuando se quiebra una EPS y se liquida, se lleva por delante a muchos prestadores de salud y las cuentas por cobrar de servicios ya prestados entran al triste mundo del ‘algún día y si queda plata de la liquidación’, un verdadero drama social, tanto para hospitales públicos como para IPS (pequeñas, medianas, grandes) que ven afectado seriamente su patrimonio y caja”.

“Las deudas entre aseguradores y prestadores se dejaron avanzar hasta el terreno de la falta de ética, y, aunque medidas como el giro directo y la ley de punto final alivianaron la presión, la intervención estatal tardó en llegar”, señaló.

Alguna vez, cuando trabajaba para una IPS, en una de las famosas negociaciones de cartera con una EPS, un funcionario decía, seguramente convencido de ser un excelente negociador, “le pago el 50% de la deuda y le pago ya, si no, espere”: algo totalmente impresentable.

Presidente de ISPOR, Miguel Amézquita-Delgado

Fortalecer la red pública

El profesor Mario Esteban Hernández considera que avanzar en la reforma a salud implicará de cualquier forma que hay que fortalecer esa red pública reabriendo centros y puestos de salud, hospitales de primer nivel, al mismo tiempo que se robustecen los de segundo y tercer nivel.

También ve importante hacer toda la articulación de la red, incluidos los privados como complementarios, porque no todo puede recaer en la red pública. “Eso es un proceso que se debe hacer de forma progresiva, comenzando por las zonas más abandonas del país”.

Hernández opina que esto pasa por un tema de decisión política y de inversión en infraestructura para recuperar estos centros de salud y garantizar la disponibilidad del personal.

“Es que mire, cuando uno recorre las zonas rurales de este país le dicen: ‘Mire, ahí está el puesto de salud’, pero no viene sino un auxiliar de enfermería porque dice el hospital que no es sostenible. ¿Por qué no es sostenible? Porque el hospital tiene que facturarle a las EPS. Solo las del régimen subsidiado son las que contratan, habitualmente por debajo del 60% (que deberían contratar como mínimo del gasto en salud con los hospitales públicos), de manera que no hay forma de que el hospital vendiendo servicios pueda sostener al personal ahí”, declaró.

Acemi, por su parte, defiende que la obligatoriedad de contratación de las EPS del régimen subsidiado con la red pública “es un mandato legal que se cumple”, pero reconoció que “hay un gran reto de mejorar la calidad de la prestación en esa red pública”.

“Por supuesto hay unos retos más grandes de acceso a los servicios en las zonas apartadas, porque la distribución de la infraestructura, de los especialistas, de los médicos, no es igual en todo el país. En nueve departamentos se concentra más del 70% de todos los especialistas del país, con lo cual tenemos que revisar a fondo cómo generamos mayores incentivos para tener una mejor distribución de esa oferta de servicios de salud y también cómo podemos manejar mecanismos diferenciales en las zonas apartadas, para que todos los colombianos tengamos un mejor acceso a salud”, explica.

“No es un asunto trivial”

Miguel Amézquita-Delgado, de ISPOR Colombia, alertó que en una eventual reforma al sistema “está en juego el futuro de la salud de los colombianos, no es un asunto trivial”.

“Y para ello, todos los involucrados debemos tener, además de los elementos técnicos listos, un primer paso de la disposición a dialogar y a deliberar en espacios amplios, plurales y ‘terrenos neutros’”, dijo.

Para el especialista, es clave poder seguir mejorando en conceptualizar, implementar y ajustar la medición de resultados en salud, puesto que la discusión se debe dar a la luz de hechos, datos, deliberación, y capacidad de escucha.

Por lo anterior, considera que una muy fuerte cultura de la medición, acompañada de muy buenas habilidades de gestión organizacional, puede trazar el camino.

Amézquita-Delgado considera que se requiere mantener la vocación técnica para decidir si algunas EPS, las más sólidas y que, resultados en mano, hayan hecho bien la tarea, se quedan.

Y las otras si se deben acabar por malos resultados, que se acaben, pero con un plan claro de transición y reasignación de la población. (…) ¿Que si esto genera un oligopolio?, sí, claro, pero también pasar a un Sistema Nacional de Salud sería un monopolio, público, pero monopolio. Y hay que discutir todas sus implicaciones, las de las dos propuestas”, agregó.

PUBLICIDAD